+7 (499) 653-60-72 Доб. 574Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 366Санкт-Петербург и область

Письмо Федерального фонда ОМС от 5 мая 2012 г

Об организации услуги записи на прием к врачу с использованием call-центра. Этап становления. Перспективы развития". Об организации в системе здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа услуги записи на прием к врачу через глобальную сеть Интернет. Методические рекомендации "Оказание медицинской помощи взрослому населению в центрах здоровья".

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:
ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: ОМС: особенности медицинского страхования

Нормативная база

О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Во исполнении пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Н.

Хорова Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп далее - КСГ впервые внедрена в Российской Федерации с года.

На протяжении последних лет модель КСГ совершенствовалась путем расширения и увеличения количества групп. Так, в году была разработана модель с применением КСГ, а в году уже оплачивается КСГ в стационарных условиях, и впервые для дневных стационаров - групп.

Регулярная актуализация модели позволяет точнее классифицировать случаи госпитализации и реализовывать основной принцип оплаты по КСГ: справедливость, то есть большая оплата за больший объем оказанной помощи с учетом ее сложности.

Настоящие рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара на основе групп заболеваний, в том числе КСГ и клинико-профильных групп далее - КПГ , за счет средств системы обязательного медицинского страхования разработаны с учетом опыта использования субъектами Российской Федерации модели КСГ в году на основе научно-исследовательской работы по теме: "Научное обоснование направлений совершенствования модели клинико-статистических групп для оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара", выполненной ФГБОУ ВО "Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации".

В разработанную модель КСГ включено несколько новых КСГ как для дневного, так и для круглосуточного стационаров; в части ряда КСГ произошла перегруппировка кодов заболеваний и услуг; предусмотрена возможность на усмотрение субъектов Российской Федерации не использовать коэффициент уровня оказания медицинской помощи для оплаты медицинской помощи в условиях дневного стационара, уточнен перечень случаев госпитализации, в отношении которых целесообразно применять коэффициент сложности лечения пациента, расширен справочник возрастных категорий, являющихся классификационными критериями отнесения случая к КСГ включена новая категория от 0 дней до 2 лет , определены правила оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований.

Для целей реализации настоящих рекомендаций устанавливаются следующие основные понятия и термины. При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях структурных подразделениях и в условиях дневного стационара, постановлением Правительства Российской Федерации от 19 декабря года N "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на год и на плановый период и годов" далее - Программа установлены следующие способы оплаты: за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний в том числе клинико-статистические группы заболеваний ; за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в том числе в условиях дневного стационара и оплачиваемой по КСГ КПГ , из общего объема средств, рассчитанного исходя из нормативов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, исключаются средства: - предназначенные для осуществления межтерриториальных расчетов; - предназначенные на оплату медицинской помощи вне системы КСГ или КПГ в случаях, являющихся исключениями ; - направляемые на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в части превышения установленного объема средств, предназначенного на оплату медицинской помощи в связи с увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, в результате превышения значения среднего поправочного коэффициента по сравнению с запланированным.

Модель финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, основана на объединении заболеваний в группы КСГ или КПГ и построена на единых принципах независимо от условий оказания медицинской помощи.

Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях: на основе КПГ, объединяющих заболевания; на основе КСГ, объединяющих заболевания. При этом не исключается возможность сочетания использования этих способов оплаты при различных заболеваниях.

Все КСГ распределены по профилям медицинской помощи - при этом часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий могут использоваться в смежных профилях, а часть являются универсальными для применения их в нескольких профилях.

Конкретный способ оплаты медицинской помощи при различных заболеваниях устанавливается территориальной программой обязательного медицинского страхования. Формирование КПГ осуществляется на основе профилей медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая года N н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи".

Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности следующих параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:. Основные классификационные критерии:.

Диагноз код по МКБ 10 ;. Хирургическая операция и или другая применяемая медицинская технология код в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг , утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря г. N н далее - Номенклатура , при наличии;. Дополнительные классификационные критерии:. Возрастная категория пациента;. Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания код по МКБ 10 ;.

Длительность лечения. Расшифровка групп в соответствии с МКБ 10 и Номенклатурой , а также инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе правила учета дополнительных классификационных критериев, и подходам к оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования далее - Инструкция , представляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в электронном виде.

При наличии хирургических операций и или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры. При наличии нескольких хирургических операций и или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационными критериями, оплата осуществляется по КСГ, которая имеет наиболее высокий коэффициент относительной затратоемкости. В ряде случаев, предусмотренных Инструкцией, отнесение случая к той или иной КСГ может осуществляться с учетом кода диагноза по МКБ При отсутствии хирургических операций и или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ Если пациенту оказывалось оперативное лечение, то выбор между применением КСГ, определенной в соответствии с кодом диагноза по МКБ 10 , и КСГ, определенной на основании кода Номенклатуры , осуществляется в соответствии с правилами, приведенными в Инструкции.

При оплате медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, по КСГ в составе стандартных КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации. При этом дополнительный классификационный критерий должен быть в обязательном порядке включен в реестр счетов, формируемый медицинскими организациями и передаваемый в ТФОМС. В качестве дополнительных классификационных критериев могут быть определены: длительное пребывание в реанимации или использование дорогостоящих реанимационных технологий, дорогостоящих медикаментов расходных материалов , уровень оказания медицинской помощи в случае сложившейся однообразной этапности ее оказания для конкретной КСГ.

Выделение дорогостоящих медикаментов расходных материалов в качестве дополнительных классификационных критериев возможно при наличии конкретных показаний, определенных клиническими рекомендациями протоколами лечения в ограниченном количестве случаев, входящих в базовую КСГ, только для лекарственных препаратов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, и расходных материалов, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Дифференцирующими признаками в таких подгруппах могут быть услуги по применению конкретных лекарственных препаратов. Уровень затрат определяется исходя из сложившегося среднего уровня закупочных цен на данные препараты в субъекте Российской Федерации либо в соответствии с зарегистрированными предельными отпускными ценами. Средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости СКЗ подгрупп должен быть равен коэффициенту относительной затратоемкости, установленному в рекомендациях с возможностью его коррекции путем применения управленческого коэффициента.

СКЗ рассчитывается по формуле: , где:. Количество случаев по каждой подгруппе планируется в соответствии с количеством случаев за предыдущий год с учетом имеющихся в субъекте Российской Федерации приоритетов.

Детальные правила выделения и применения подгрупп регламентируются Инструкцией. Размер финансового обеспечения медицинской организации по КСГ или КПГ рассчитывается как сумма стоимости всех случаев госпитализации в стационаре: ,где:.

Применение способа оплаты стационарной медицинской помощи по КСГ или КПГ возможно только после осуществления в субъекте Российской Федерации расчетов по прогнозированию размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по данным группам заболеваний.

Анализ структуры госпитализаций в разрезе медицинских организаций осуществляется с использованием среднего коэффициента затратоемкости стационара , который рассчитывается по формуле: , где:. При правильной организации маршрутизации пациентов в субъекте Российской Федерации средний коэффициент затратоемкости стационара для медицинских организаций, имеющих более высокий уровень оснащенности, должен иметь большее значение, чем для медицинских организаций, имеющих более низкий уровень оснащенности.

Данные по указанным показателям представляются субъектами Российской Федерации в Министерство здравоохранения Российской Федерации и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках формы федерального статистического наблюдения N 62 "Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению" , утвержденной приказом Федеральной службы государственной статистики от Расчет стоимости законченного случая лечения по КСГ или КПГ осуществляется на основе следующих экономических параметров:.

Коэффициент относительной затратоемкости;. Коэффициент дифференциации, при наличии;. Поправочные коэффициенты:. Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации, в том числе для расположенных на территории закрытых административно-территориальных образований. В случае, если коэффициент дифференциации является единым для всей территории субъекта Российской Федерации, то данный коэффициент учитывается в базовой ставке.

Размер средней стоимости законченного случая лечения базовая ставка устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, и рассчитывается по формуле:. СПК рассчитывается по формуле:. Размер базовой ставки устанавливается на год. Корректировка базовой ставки возможна в случае значительных отклонений фактических значений от расчетных не чаще одного раза в квартал. Расчет базовой ставки осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Данное требование не применяется в случае, если число законченных случаев проведения заместительной почечной терапии методом диализа в субъекте Российской Федерации превышает пороговое значение, определяемое следующим образом:. В случае отсутствия возможности расчета среднего поправочного коэффициента из-за недостаточного количества статистической информации СПК рекомендуется установить на уровне 1,,2 с целью учета прогнозируемого роста средней сложности пролеченных пациентов как признака улучшения обоснованности госпитализаций данная рекомендация сформирована по итогам пилотной апробации модели КСГ.

Плановое количество случаев лечения по каждой медицинской организации каждой КСГ или КПГ определяется согласно статистическим данным в рамках персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, осуществляемого в соответствии с главой 10 Федерального закона от Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне Приложение 1 в стационарных условиях и Приложение 2 в условиях дневного стационара к настоящим рекомендациям и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации.

Поправочный коэффициент оплаты КСГ или КПГ для конкретного случая рассчитывается с учетом коэффициентов оплаты, установленных в субъекте Российской Федерации, по следующей формуле: , где:.

Расчет и установление значений поправочных коэффициентов осуществляется отдельно для медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Цель установления управленческого коэффициента состоит: в мотивации медицинских организаций к регулированию уровня госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в определенную КСГ или КПГ, или стимулировании к внедрению конкретных современных методов лечения. Кроме этого, управленческий коэффициент может быть применен в целях стимулирования медицинских организаций, а также медицинских работников через осуществление выплат стимулирующего характера к внедрению ресурсосберегающих медицинских и организационных технологий, в том числе развитию дневных стационаров в больничных учреждениях.

В период перехода на оплату медицинской помощи по КСГ управленческий коэффициент может применяться с целью коррекции рисков резкого изменения финансирования случаев, отнесенных к отдельным КСГ, пролеченных преимущественно в монопрофильных медицинских организациях.

Управленческий коэффициент применяется к КСГ или КПГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи. Управленческий коэффициент необходимо устанавливать таким образом, чтобы средневзвешенный управленческий коэффициент с учетом количества случаев по каждой КСГ был равен 1 применение повышающего коэффициента к одним КСГ должно сопровождаться сопоставимым применением понижающего коэффициента к другим КСГ с целью соблюдения принципов "бюджетной нейтральности".

Условие применения управленческого коэффициента: , где:. Суммирование в числителе и знаменателе формулы осуществляется по всем клинико-статистическим группам. Число пролеченных случаев по каждой КСГ определяется на основании фактических данных о числе случаев лечения в разрезе КСГ за прошедший год или на основании планового количества случаев лечения по каждой КСГ.

Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,4. В случае применения управленческого коэффициента с целью коррекции рисков его значение должно быть рассчитано с учетом фактических расходов на оказание медицинской помощи в рамках конкретной КСГ. К КСГ, включающим оплату медицинской помощи с применением сложных медицинских технологий, в том числе при заболеваниях, являющихся основными причинами смертности, а также к КСГ, связанных с применением лекарственной терапии онкологическим больным в условиях круглосуточного и дневного стационаров, применение понижающих коэффициентов не допускается перечень представлен в Инструкции.

К КСГ, включающим оплату медицинской помощи при заболеваниях, лечение которых должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара перечень представлен в Инструкции , применение повышающего управленческого коэффициента нецелесообразно.

При оплате медицинской помощи учитываются этапы уровни предоставления медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи за исключением городов федерального значения, где возможно установление двух уровней дифференцированно для медицинских организаций и или структурных подразделений медицинских организаций в соответствии с действующим законодательством.

При этом структурные подразделения медицинской организации, оказывающие медицинскую помощь соответственно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, исходя из маршрутизации пациентов могут иметь различные коэффициенты уровня оказания медицинской помощи.

Решение по установлению коэффициента уровня оказания медицинской помощи для КСГ в условиях дневного стационара принимается на уровне субъекта Российской Федерации. При отсутствии различий в оказании медицинской помощи в дневном стационаре в медицинских организациях разного уровня субъект Российской Федерации может отказаться от установления коэффициента уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

Коэффициент уровня оказания медицинской помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований на различных уровнях оказания медицинской помощи. Средние значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации, составляют:.

В пределах 3-го уровня системы оказания медицинской помощи выделяют подуровень, включающий, в том числе федеральные медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь в пределах нескольких субъектов Российской Федерации.

С учетом объективных критериев разница в используемых энергоносителях, плотность населения обслуживаемой территории, монопрофильная медицинская организация, например, инфекционная больница, и т. Границы значений коэффициента подуровня оказания медицинской помощи, рекомендуемые для установления в тарифных соглашениях субъектов Российской Федерации:. Для медицинских организаций, расположенных на территории закрытых административных территориальных образований, выделяют подуровень в пределах соответствующего уровня оказания медицинской помощи с установлением значения коэффициента подуровня оказания медицинской помощи не менее 1,2.

Однако средневзвешенный коэффициент уровня СКУСi оказания медицинской помощи каждого уровня не может превышать рекомендованные средние значения. СКУСi рассчитывается по формуле: , где:. При этом субъект Российской Федерации вправе корректировать средние значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи с учетом установленных коэффициентов подуровней.

Установленные тарифным соглашением средние значения коэффициента уровня оказания медицинской помощи для каждого последующего уровня в обязательном порядке должны превышать значения, установленные для предыдущих уровней. В случае выделения подуровней оказания медицинской помощи соответствующие коэффициенты используются в расчетах вместо средних значений коэффициентов уровня оказания медицинской помощи Учитывая, что различия в затратах на оказание медицинской помощи учтены при расчете коэффициентов затратоемкости, применение коэффициента уровня оказания медицинской помощи при оплате медицинской помощи по ряду КСГ, медицинская помощь по которым оказывается преимущественно на одном уровне оказания медицинской помощи, считается нецелесообразным.

Перечень КСГ, для которых не рекомендуется применять коэффициент уровня оказания медицинской помощи, приведен в Инструкции. На уровне субъекта Федерации данный перечень может быть расширен.

Вместе с тем, в целях регулирования более высокого уровня затрат на оказание медицинской помощи, уровня госпитализации отдельных групп заболеваний, а также учета особенностей оказания медицинской помощи предусмотрено также установление поправочных коэффициентов: управленческого и коэффициента сложности лечения пациента.

Коэффициент сложности лечения пациента КСЛП устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, к отдельным случаям оказания медицинской помощи.

Архив документов 2012 года

Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца. Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца. Обзор документа. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с подпунктом 8 пункта 21 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от Методические рекомендации о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью далее - Методические рекомендации предназначены для использовали страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Положения методических рекомендаций не распространяются на случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, пострадавшим в результате стихийных бедствий, военных конфликтов либо иных явлений непреодолимой силы, а также оказания медицинской помощи застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве. Возмещение затрат на оказание медицинской помощи не освобождает юридических и физических лиц, виновных в причинении вреда здоровью застрахованного лица, от иных видов ответственности, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

ПИСЬМО. от 26 апреля г. N //и. Федеральный фонд ФФОМС ). 5. Письмо> ФФОМС от N / (ред. Письмо ФФОМС от N //и "О Федеральном законе от 1 мая г.

Письма, разъяснения

Загрузка объемной страницы. Пожалуйста подождите Размер шрифта: A A A. Показывать изображения. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области. Почтовый адрес: , ул. Учебная, д. Томск, Томская область Приемная: Факс: Email: general ttfoms. Версия для слабовидящих.

Журнал «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации»

Помощь по составлению условий поиска. Вид документа — используется для поиска в тех случаях, когда имеется точная информация о виде нормативного документа по назначению распорядительные, организационные, информационно-справочные документы и др. Поле имеет словарь со списком всех видов документов, представленных в Банке данных. Принявший орган — орган государственной власти, издавший документ.

Горячая линия:.

Документы - ФФОМС

Изменения от Приказ ФОМС от Информационное письмо Федерального фонда ОМС от Постановление Правительства РФ от 28 ноября г. Письмо Минздрава России от

Приказы и письма ФФОМС

О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Во исполнении пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от Заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Н. Хорова Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования Н. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования с применением клинико-статистических групп далее - КСГ впервые внедрена в Российской Федерации с года. На протяжении последних лет модель КСГ совершенствовалась путем расширения и увеличения количества групп. Так, в году была разработана модель с применением КСГ, а в году уже оплачивается КСГ в стационарных условиях, и впервые для дневных стационаров - групп.

ПИСЬМО. от 26 апреля г. N //и. Федеральный фонд ФФОМС ). 5. Письмо> ФФОМС от N / (ред. Письмо ФФОМС от N //и "О Федеральном законе от 1 мая г.

ТФОМС Челябинской области напоминает, что при изменении данных документа, удостоверяющего личность, а также при получении нового паспорта, Вам необходимо обратиться в Вашу страховую медицинскую организацию её контактные данные указаны в полисе ОМС в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Письмо ФОМС от Письмо Федерального фонда ОМС о недоспустимости отказа в оказании медицинской помощи застрахованным лицам с универсальной электронной картой УЭК. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля г.

.

.

.

.

Комментарии 1
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Автоном

    Всё по сути